Evaluation du niveau de connaissance des agents de santé sur le diagnostic de la lèpre à Bamako (Mali) :
Proposition pour l'avenir de la lutte anti-lépreuse

O. Faye (1), H. N'Diaye (1), I. Coulibaly (1), H. Konaré (1), S. Keita (1), A. K. Traore (1), A Mahé (2) et les Directeurs régionaux de la Santé (3)

La lutte contre la lèpre a reposé pendant longtemps sur les campagnes de masse dirigées par les équipes mobiles des Grandes Endémies, dans le cadre d'une approche verticale, dont les principales missions étaient le dépistage et la monothérapie à la Dapsone (DDS). C'est avec la découverte de la polychimiothérapie (PCT) et son application que la lutte anti-lépreuse a connu une véritable révolution, entraînant pour la première fois une diminution du nombre de cas (1). Les succès ainsi réalisés ont, en 1991, conduit l'Assemblée Mondiale de la Santé à l'adoption d'une résolution pour " l'élimination de la lèpre en temps que problème de Santé publique " par l'intégration des activités de dépistage et de traitement dans les soins de santé primaire. Depuis plusieurs années, au Mali, comme dans d'autres pays de la sous-région, la lutte anti-lépreuse est devenue " horizontale " et est désormais intégrée aux services de santé généraux. Ainsi, le succès des programmes lèpre de nos pays dépend finalement de la qualité des prestations de nos formations sanitaires périphériques.
Dans le cadre d'un projet pilote de formation dermatologique de base actuellement en cours au Mali (2), nous avons évalué le niveau de connaissance des agents de santé des structures de premier recours des malades. Le but de ce travail préliminaire était d'analyser le niveau de connaissance de ces agents de santé sur le diagnostic précoce de la lèpre et leur attitude face à un cas suspect.

Matériels et méthodes

Entre octobre 2001 et février 2002, 394 agents de santé ont reçu une formation dermatologique de base au Centre National d'Appui à la lutte contre la Maladie - CNAM - (ex Institut Marchoux, Bamako, Mali), financée par la Fondation Internationale de Dermatologie. Ainsi, 21 sessions de formation d'une durée d'un jour par session, par groupe de quinze à vingt participants, ont été réalisées. Au début de chaque session, un test de connaissance sur quelques dermatoses courantes, y compris la lèpre précoce, d'une durée de 30 minutes, était proposé au groupe de participants. Pour chaque affection, une photo typique était projetée sur un écran géant et les participants répondaient à deux questions : Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre conduite à tenir ? Concernant la lèpre, une photo clinique de tache hypochromique cuivrée typique de lèpre BT était projetée. Les différentes réponses des participants ont été analysées. Ainsi, sur les 394 agents de santé formés, 342 exerçant dans 78 Centres de Santé ont été retenus pour l'étude (tableau 1). 18 agents provenaient de 7 centres (1 centre de référence, 6 communautaires) localisés en zone rurale dans le cercle de Kangaba, tandis que les 324 autres exerçaient en milieu urbain dans les communes du district de Bamako (capitale), la distance séparant ces deux zones étant estimée à 95 km. Au total, les 342 agents retenus pour l'étude se répartissaient en 69 médecins (20,1 %), 93 infirmiers diplômés d'Etat (IDE) (27,2 %), 82 infirmiers du 1er cycle (24 %) et 98 Sage-femmes (SF) (28,7 %).

Résultats

Parmi les 342 agents testés, seulement 33,6 % (115/342) suspectaient une lèpre devant une tache hypochromique cuivrée ; ce qui représentait 42 % des médecins (29/69), 34,4 % des IDE (32/93), 33 % des Infirmiers du 1er cycle (27/82) et 27,5 % des sage-femmes (27/98) (tableau 2). Parmi ces agents qui ont suspecté une lèpre, 40,8% souhaitaient référer le malade à un spécialiste (47/115), 11,3 % souhaitaient faire un test de sensibilité (13/115) et 2,6 % (3/227) une bacilloscopie ou une biopsie (médecins exclusivement) (tableau 3).
Parmi ceux qui n'ont pas reconnu la lèpre (227 agents sur 342), 8 % (18/227) souhaitaient référer le patient à un spécialiste ; ce qui représentait 5 % des médecins (2/40), 8,2 % des IDE (5/61), 3,6 % des infirmiers du 1er cycle (2/55) et 12,6 % des SF (9/71). A l'évidence, aucun d'entre eux ne recommandait ni test de sensibilité cutanée ni d'examen bascilloscopique. Les traitements prescrits étaient très souvent nombreux et variés comportant, fréquemment, des produits topiques et injectables isolément ou en association (corticoïdes, antibiotiques, antifongiques, salicylés, dérivés du goudron etc.).

Discussion

Dans ce travail, nous analysons le niveau de connaissance des agents de santé sur le diagnostic de la lèpre et leur attitude pratique devant un cas suspect. Notre travail représente la situation prévalant dans le district de Bamako (à l'exception des structures privées) qui n'est sans doute pas très éloignée de celle du reste du pays.
En pratique, le diagnostic de la lèpre doit être évoqué devant toute tache hypochromique acquise. Ce qui impose au praticien la recherche d'un trouble de la sensibilité sur la lésion, d'hypertrophie d'un tronc nerveux périphérique (cubital, radial, sciatique poplité externe…etc). Dans les cas difficiles, lorsque cela est possible, on a recours à l'examen bacilloscopique, voire à l'histopathologie cutanée.
Les résultats de nos travaux montrent clairement que, malgré les efforts fournis dans la lutte contre la lèpre, de nombreux problèmes persistent quant à la reconnaissance et au diagnostic précoce des cas. Ainsi, on peut dire que lorsqu'un malade présentant une lèpre cutanée typique consulte dans un centre de santé, il a deux chances sur trois de trouver en face de lui un agent de santé qui n'évoquera même pas sa maladie. Dans les cas où l'agent de santé suspectera une lèpre, il fera rarement recours à un examen clinique ou biologique pour étayer son diagnostic et ne préconisera la référence à un spécialiste que dans un nombre très limité de cas. Les conséquences d'une telle situation sont à la longue la découverte de nombreux cas présentant des invalidités. En outre, cette méconnaissance du diagnostic conduit assez souvent à la prescription de plusieurs médicaments parfois contre-indiqués, voire dangereux pour la santé des malades.
Un autre risque, non documenté par notre étude, est celui, bien connu, du sur-diagnostic, notamment dans le cadre des campagnes de dépistage actif, lequel a pu être chiffré à 30 % des ''nouveaux cas'' (3). Dans un système de santé intégré, la lutte contre la lèpre ne saurait s'appuyer sur de tels agents qui constituent malheureusement la majorité du personnel en service dans ces zones.

Dans un tel contexte, quel avenir pour la lutte anti-lépreuse ?
Dans les zones de notre étude, il y a manifestement un problème du diagnostic de la lèpre. Si tel était le cas sur l'ensemble du pays, ce qui paraît vraisemblable, la lutte contre la lèpre devrait s'orienter vers la formation du personnel à la reconnaissance de la lèpre précoce qui représente le profil épidémiologique actuel de la maladie (4) afin de réduire les taux d'invalidité au dépistage actuellement chiffré à 10-20 % des nouveaux cas (5). De nombreux efforts ont été consentis pour la formation individuelle des agents lèpre avec des durées allant de trois mois à trois semaines. A notre avis, de telles formations ne sont plus adaptées et méritent d'être abandonnées. La durée et le coût d'une telle formation pour un seul agent sont comparables au coût et à la durée de la formation des 394 agents formés dans le cadre de notre projet qui, en plus de la lèpre, ont reçu des compétences sur d'autres dermatoses courantes avec des résultats immédiats très prometteurs. A ce titre, l'évaluation de l'impact de notre programme de formation sur les capacités des agents de santé non spécialisés dans la reconnaissance précoce des cas de lèpre apparaît cruciale.

Références

1. Grosset JH. La polychimiothérapie de la lèpre. Conférence Inter-régionale (OMS) sur la lutte anti-lépreuse en Afrique-Brazzaville, 6-10 Novembre 1989, 10 pages.
2. Mahé A. Un projet pilote de dermatologie communautaire au Mali. Bulletin de l'ALLF 2002, n°10 :19-20.
3 . Bahong J. Interview sur la situation actuelle de la lèpre dans le monde. Bulletin de l'ALLF 2002, n°10 :16-18
4. Keita S, Tiendrebeogo A, Konaré H, Cissé B S, Faye O. Nouveaux cas de lèpre à l'Institut Marchoux (Bamako, Mali). Etude comparative 1988-1999. Annal Dermatol Venereol 2001 ; 128 : 217-9.
5. Réunion des Coordinateurs de Programme Nationaux de lutte contre la lèpre de l'Afrique Francophone ''zone AFRF''. Bulletin de l'ALLF 2002, n°10 :10-12.

Tableau 1 : Répartition des agents de santé selon le type de centre

Type Centre	Effectif	Agents
C S Réf (1)	7	131 (38,3 %)
CSCOM (2)	56 (72 %)	169 (49,4 %)
CMI (3)	4	10
PMI (4)	4	15
Mutuelle	2	5
Militaire	4	11
Confessionnel	1	1
Effectif total	78	342

1 : Centre de santé de référence. 2 : Centre de santé communautaire. 3 : Centre Médical Inter-entreprise.
4 : Centre de Protection maternelle et infantile.

Tableau 2 : Reconnaissance de la lèpre par les agents de santé

Agents	suspicion lèpre		Effectif total
	OUI	NON
Médecins	29 (42%)	40	69
IDE	32 (34,4%)	61	93
Infirmiers 1er cycle	27 (33%)	55	82
Sage-femmes	27 (27,5%)	71	98
Total	115 (33,6%)	227 (66,4%)	342

Tableau 3 : Attitudes des agents de santé ayant suspecté la lèpre

Agents	Test sensibilité	Référence	Bacilloscopie	Effectif total
Médecins	0	8	3	29
IDE	4	17	0	32
Infirmiers 1er cycle	4	5	0	27
Sage-femmes	5	17	0	27
Total	13 (11,3%)	47 (40,8%)	3 (2,6%)	115

Résumé

Dans le cadre d'un projet pilote de formation dermatologique de base actuellement en cours au Mali, nous avons évalué le niveau de connaissance des agents de santé des structures de premier recours des malades dans la zone sanitaire de Bamako. Le but de ce travail était d'analyser le niveau de connaissance de ces agents sur le diagnostic de la lèpre et leur attitude face à un cas suspect.
Sur les 394 agents de santé formés, 342 ont été retenus pour l'étude: 69 médecins (20,1 %), 93 infirmiers diplômés d'Etat (IDE) (27,2 %), 82 infirmiers du 1er cycle (24 %) et 98 Sage-femmes (SF) (28,7 %).
Parmi les 342 agents testés, seulement 33,6 % (115/342) suspectaient une lèpre devant une tache hypochromique cuivrée. Parmi ceux qui n'ont pas reconnu la lèpre (227 agents sur 342), seulement 8 % (18/227) souhaitaient référer le patient à un spécialiste.
Les résultats de nos travaux montrent clairement que, malgré les efforts fournis dans la lutte contre la lèpre, de nombreux problèmes persistent quant à la reconnaissance et au diagnostic précoce des cas.
Dans un contexte socio-économique défavorable et de budget de santé limité, pour magnifier nos efforts de lutte contre la lèpre, nos pays doivent désormais s'orienter vers des programmes de formation léprologique de masse et de courte durée, simple, peu chère et facile à reproduire.