Un certain nombre de médecins confrontés au problème de la lèpre nous interrogent assez souvent au sujet de l'IDR à la lépromine. Nous reproduisons ci-dessous un extrait de la dernière lettre reçue à la rédaction du Bulletin de l' ALLF et la réponse que nous proposons.
Question : " Depuis de nombreux mois, nous sommes dans l'impossibilité de nous fournir en lépromine. Notre fournisseur habituel à Bâton Rouge, le laboratoire de recherche sur la lèpre à l' Université de Louisiane, dans son dernier courrier, nous répond qu'il ne peut plus fournir de lépromine. A la demande des médecins d'action de santé qui étaient très attachés à ce test de dépistage, pensez vous qu'il soit encore possible de se procurer de la lépromine ou bien quelle attitude me conseillez vous pour le dépistage de l'entourage familial ? "
Cette interrogation était d'autant plus légitime que le médecin qui nous posait cette question avait lu dans le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH) no 44 du 2 novembre 1999, un article sur la lèpre, rédigé par le Bureau des maladies transmissibles de la Direction Générale de la Santé, dans lequel il était précisé : " le diagnostic de la lèpre est réalisé par intradermo-réaction à la lépromine (test de Mitsuda) et par la recherche de bacilles, soit sur frottis cutané ou nasal, soit dans les biopsies cutanées ".
Réponse : Effectivement, on ne peut plus se procurer de lépromine, celle-ci n'étant délivrée par les laboratoires agréés par l'OMS, qu'en très faible quantité et uniquement pour certains projets de recherche bien spécifiques.
Mais, en fait, cela, en pratique courante, n'est pas très grave car, contrairement à ce qui était écrit dans le no du BEH cité, le diagnostic de la lèpre ne repose jamais sur les résultats de l'IDR de Mitsuda, puisqu'ils sont toujours négatifs dans les formes lépromateuses et que, d'autre part, cette réaction n'a pas une spécificité rigoureuse pour Mycobacterium leprae (M . leprae).
En effet elle est positive :
· chez certains adultes vivant en région indemne de lèpre (rôle probable d'une sensibilisation préalable par des antigènes mycobactériens autres que ceux de M. leprae).
· après vaccination BCG
· ou même parfois après une injection antérieure de lépromine.
En revanche, une fois le diagnostic de lèpre posé, celui-ci reposant sur l'examen clinique complété par la recherche de BAAR dans la sérosité dermique, l'IDR à la lépromine peut être utilisé comme un des critères de classification ( le degré de positivité étant inversement proportionnel à l'envahissement de l'organisme par M. leprae et témoignant du niveau de l'immunité à médiation cellulaire vis-à-vis de M. leprae).
Mais, en fait, on peut tout à fait :
· dans les pays où il est possible de réaliser des examens bactériologiques et anatomopathologiques :
- classer un cas de lèpre selon la classification de Ridley et Jopling sans l'appoint de l'IDR à la lépromine avec l'ensemble des moyens suivants : - la clinique (aspect, nombre et distribution des lésions) - la bactériologie (schématiquement : TT/BT = 0, BB/BL = 2 à 3+, LL = 4 à 6 +) - l'examen anatomopathologique.
- classer un cas de lèpre pour traitement par la PCT, avec la bactériologie ( négative = PB, positive = MB).
· dans les pays d'endémie, où les examens bactériologiques et anatomopathologiques ne souvent pas disponibles, classer en PB ou MB en fonction du nombre de lésions cutanées selon les dernières recommandations de l'OMS : <5 lésions : PB et >5 lésions : MB. Cette classification clinique est, pour l'OMS, suffisante pour les besoins thérapeutiques.
En conclusion, il est maintenant prouvé que ce test n'a aucune valeur pour le diagnostic d'un suspect ou le dépistage de l'entourage familial d'un malade.
Pour le diagnostic de la lèpre " infection ", c'est-à-dire infra-clinique pendant la phase d'incubation, il n'y a malheureusement pas, pour le moment, de critère biologique : ni l'IDR de Mitsuda, ni la sérologie avec dosage des anticorps anti-PGL1 qui n'est ni spécifique ni sensible.
Par contre, avec les progrès de la biologie moléculaire et depuis en particulier le séquençage du génome de M. leprae, on peut espérer identifier des peptides spécifiques de M. leprae qui permettraient de détecter une lèpre " infection " et d'apprécier le niveau d'endémicité dans une région ou un pays.
| Pour les partisans de l'utilisation de l'IDR de Mitsuda, son intérêt serait : |
| - en cas de passage de négativité à positivité dans une forme BL ou LLs , de confirmer une réaction reverse (mais en général la clinique et l'anatomo- pathologie sont évocateurs). |
| - dans une forme de début " indéterminée ", si le malade n'était pas traité par la PCT (perdu de vue, par exemple) d'avoir une certaine valeur pronostique : |
- redouter un passage vers une forme lépromateuse en cas d'IDR négative.
- être rassuré, si elle s'avérait fortement positive.
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| NDLR |
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| La lépromine n'est pas comparable à la tuberculine. Cette dernière est un filtrat de culture de Mtbc et ne contient donc pas de bacilles. La lépromine est une suspension de M.leprae tués provenant de malades ou de tatous infectés expérimentalement . |
| SRP |
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(1) Sec.Gen.de l'ALLF, (2) Prof. Anatomo-pathologie, (3) Prof. Bactériologie, (4) Prof. Microbiologie (5) Prof. Mycobactériologie (6) OMS.
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