Dans la lèpre, l'envahissement du nerf par M.leprae est précoce et quasi constant.
Des déficits sensitifs et/ou moteurs peuvent apparaître de façon insidieuse, sans lésion cutanée et sans douleur spontanée ou à la palpation des nerfs. Ces "névrites silencieuses" affecteraient 30 à 60% des patients, avant, pendant et même après le traitement anti-bacillaire. Elles peuvent être l'unique symptôme d'une forme neurologique pure, d'une réaction reverse, d'une rechute de lèpre après la fin du traitement ou encore d'une réinfection. Seul un examen neurologique systématique permet de les dépister à temps. L'objectif des programmes de lutte contre la lèpre est, d'une part d'empêcher la propagation de M.leprae (dépistage précoce et traitement anti-bacillaire des malades) et d'autre part le dépistage de la neuropathie. Lorsque la neuropathie est dépistée à temps, la corticothérapie fait la preuve de son efficacité sur le terrain, en zone d'endémie, pour faire régresser les déficits sensitivo-moteurs. Le dépistage précoce est donc fondamental, mais il n'existe pas de consensus quant au meilleur test. Il doit être simple et peu onéreux, parce qu'utilisé par des éducateurs sanitaires après seulement quelques heures d'entraînement.

Malades et méthodes
Une centaine de patients lépreux ont été étudiés, à l'occasion de leur dépistage à l'Institut de Léprologie Appliqué de Dakar (ILAD), afin de déterminer le meilleur test pour mettre en évidence la neuropathie. Les résultats de cette étude ont fait l'objet de publications citées en fin de texte. Tous les patients inclus dans l'étude ont bénéficié, notamment, d'un examen clinique et électromyographique des nerfs médians, cubitaux et radiaux sensitifs. Ils n'avaient reçu ni chimiothérapie anti-bacillaire, ni corticothérapie. Le diagnostic positif et la classification reposaient sur les résultats combinés de l'examen clinique, de la bacilloscopie et de la biopsie d'une lésion cutanée. L'examen clinique des trois nerfs reposait, d'une part sur leur palpation et d'autre part sur l'évaluation quantitative des 3 sensibilités élémentaires dans leur territoire cutané à la main. La sensibilité tactile était étudiée par la méthode des crins de chevaux de Von Frey, modifiée par Pearson et Weddell : nous avons utilisé 2 fils nylon d'environ 30 mm de long, fixés sur de petits manches. Les fils étaient de diamètre différent, calibrés de façon à se plier quand une pression de 0,5 g et 0,2 g leur étaient appliquée. Le test était réalisé en 3 ou 4 points distincts (figure). Le fil était appliqué une fois, sur la peau de la zone à tester, puis retiré. La pression devait être suffisante pour courber légèrement le fil. La manipulation pouvait être renouvelée après avoir testé un autre site, afin de s'assurer que le fil était bien perçu. Le patient, dont les yeux étaient masqués, devait indiquer du doigt la zone cutanée qui venait d'être stimulée. Il n'était pas informé du moment où le stimulus était délivré. Le test était considéré comme anormal si le patient ne pouvait pas détecter le stimulus à 3 reprises sur chacun des points. La sensibilité à la douleur était appréciée par la piqûre d'une épingle stérile aux mêmes points. Seules étaient retenues comme valables les perceptions douloureuses et non pas les sensations de toucher. Le test était considéré comme anormal si la perception douloureuse était diminuée (par rapport à un territoire cutané voisin) ou absente. La sensibilité thermique était étudiée en laissant tomber sur la peau une goutte d'éther. Comme précédemment, le test était considéré comme anormal si la perception de fraîcheur était diminuée ou absente. L'examen électromyographique était choisi comme examen de référence ("gold standard") pour présumer de l'intégrité ou de l'atteinte du nerf. Une anomalie de la vitesse de conduction ou de l'amplitude du potentiel d'action sensitif prouvait la présence de lésions, a priori lépreuses, du nerf. Elle rendait possible le calcul de la valeur diagnostique des 5 tests cliniques.
La validité d'un test diagnostique est appréciée par deux paramètres. D'une part, la sensibilité ou probabilité d'avoir le test positif quand on est lépreux (vrais positifs). D'autre part, la spécificité ou probabilité pour les sujets sains d'avoir le test négatif (vrais négatifs). La valeur d'un test diagnostique pour un individu donné, est appréciée grâce à sa valeur prédictive positive (probabilité d'être lépreux lorsque le test est positif) et sa valeur prédictive négative. Ces deux valeurs sont dépendantes de la spécificité, de la sensibilité et de la prévalence de la maladie. La variation des seuils permet de tracer une courbe ROC et de déterminer pour chaque test l'aire sous la courbe.

Résultats:
La valeur diagnostique était calculée pour les 5 tests : la palpation, la perception du fil calibré à 0,5g, du fil calibré à 0,2g, de la goutte d'éther et de la piqûre. Le fil calibré à 0,2g était le plus sensible et possédait la plus grande aire sous la courbe. La réalisation combinée de la palpation nerveuse et du fil calibré à 0,2g permettait d'améliorer la sensibilité. C'est le paramètre déterminant dans le contexte du dépistage précoce. Les valeurs diagnostiques étaient similaires pour les formes lépromateuses et tuberculoïdes. Le faible effectif des formes indéterminées et neuropathiques pures ne permettait aucune conclusion quant à ces sous-groupes. Toutefois, les atteintes cliniques ou électriques n'étaient ni absentes ni rares dans les formes indéterminées. Afin de prendre en compte la marge d'incertitude quant au seuil de normalité de l'examen élecytromyographique, une analyse de sensibilité éait réalisée : le fil calibré 0,2g gardait la meilleure sensibilité.

Discussion:
La manipulation et l'interprétation des fils calibrés sont bien comprises des utilisateurs comme des patients. A cause notamment des effets secondaires des corticoïdes, le test de dépistage ne doit pas conduire à traiter inutilement trop de faux positifs. Du fait de leur bonne spécificité et de la fréquence de la neuropathie périphérique dans la population étudiée, les 5 tests possédaient une excellente valeur prédictive positive. D'autres études ont montré que les fils nylon calibrés sont plus reproductibles que le test de la piqûre, avec l'avantage supplémentaire de ne pas risquer un traumatisme de la peau. Comme ils peuvent être calibrés pour exercer des pressions plus ou moins fortes, les fils nylon permettent de quantifier l'évolution du déficit sensitif. Des mesures de la sensibilité thermique plus précises que le test de la goutte d'éther ne sont pas faisables en zone d'endémie. Notons que la perception thermique cutanée est corrélée à la température ambiante, laquelle n'a pas été prise en compte pour l'étude du test à l'éther. L'étude de la valeur diagnostique de ces 5 tests cliniques pose le problème du choix de l'électromyogramme comme examen de référence (gold standard). D'une part, l' examen électromyographique peut être normal alors que la biopsie du même nerf s'avère anormale. L'une des raisons est que la mesure des vitesses de conduction sensitives dépend des grosses fibres myélinisées et non pas des petites fibres amyéliniques. Cependant, le bacille de Hansen est plus souvent observé dans les cytoplasmes schwanniens amyéliniques que myélinisés. Dautre part, les anomalies mises en évidence par l'examen électromyographique ne sont pas spécifiques de la lèpre. Pour ces raisons nous avons entrepris de comparer les tests de dépistage clinique non pas à l'examen électromyographique mais à l'examen histologique du nerf (avec la collaboration du Pr G. Discamps et du Pr J-M Vallat).Conclusion La facilité d'utilisation du fil calibré à 0,2 g, son coût minime et sa très grande sensibilité en font un excellent outil diagnostique sur le terrain. Il permet le diagnostic précoce de la neuropathie et le suivi des patients sous traitement puis en observation sans traitement.

Conclusion
La facilité d'utilisation du fil calibré à 0,2 g, son coût minime et sa très grande sensibilité en font un excellent outil diagnostique sur le terrain. Il permet le diagnostic précoce de la neuropathie et le suivi des patients sous traitement puis en observation sans traitement.

Références
-Croft RP, Nicholls PG, Steyerberg EW, Richardus JH, Smith WC. A clinical prediction rule for nerve-function impairment in leprosy patients. Lancet 2000; 355: 1603-1606.
-Grimaud J, Chapuis F, Verchot B, Millan J. Comment dépister la neuropathie hansénienne. Rev Neurol 1994; 150: 785-790. -Grimaud J, Vallat J-M. Lèpre. In : P Bouche, J-M Vallat. Neuropathies périphériques : polyneuropathies et mononeuropathies multiples. DOUIN Ed. 1992 : p450-460.
-Grimaud J, Verchot B, Blum L, Chapuis F, Millan J. Clinical screening for ulnar nerve damage in leprosy patients. J Neurol 2000; 247: 966-967
-Grimaud J, Verchot B, Chapuis F, Discamps G, Vallat JM, Millan J. Détection clinique de la neuropathie hansénienne au Sénégal. Rev Neurol (Paris) 2001; 3 (Suppl):

(*) Service de médecine interne, neurologie et rhumatologie, Hôpital Fontenoy, BP 407, 28018 Chartres cedex

Remerciements : à l'Institut de Léprologie Appliquée de Dakar (direction : Dr J. Millan) pour la réalisation, et aux Oeuvres Hospitalières Françaises de l'Ordre de Malte (OHFOM), pour le soutien financier.