Antoine Mahé

Il y a de plus en plus d'arguments pour considérer que les maladies de peau (MDP) constituent un authentique problème de santé publique dans de nombreux pays en voie de développement (PVD). Toutefois, ce problème semble méconnu de la plupart des autorités sanitaires. Jusqu'à présent, aucune réponse entièrement satisfaisante n'a été donnée à ce problème.

Nous avons proposé d'évaluer, grâce à un projet "pilote" au Mali, la faisabilité et l'efficacité d'un programme visant à lutter contre les maladies de peau les plus fréquentes et à diagnostiquer la lèpre le plus précocement possible. Une telle étude est susceptible de servir d'exemple pour d'autres régions confrontées à la même problématique.

Justifications d'un programme de dermatologie communautaire

- Il semble raisonnable de proposer des actions organisées de type "santé publique" au problème de ces MDP, dans la mesure où il existe une demande manifeste de la population pour une prise en charge des MDP les plus fréquentes et les plus sévères, objectivée notamment par plusieurs études menées au Mali (1,2,3). La réponse apportée actuellement à ce problème par les structures de santé semble inadéquate, ce qui est à l'origine d'un surcoût, humain et économique, pour les populations. De plus, la faible efficacité de nombreuses structures de santé est un problème général, qui concerne notamment le problème des MDP : il est vraisemblable qu'une amélioration de la prise en charge des MDP participerait à l'amélioration de la qualité du système de soins.
- Un autre aspect important de la "dermatologie de santé publique" est représenté par la lèpre. Du fait d'un succès peu contestable des programmes de lutte contre cette affection, l'organisation verticale de ces programmes va être de plus en plus remplacée par une lutte intégrée au système de soins général. Ainsi, la reconnaissance des cas de lèpre, qui en toute logique devrait être la plus précoce possible, avant l'installation de lésions neurologiques irréversibles, sera de plus en plus dévolue à des agents de santé non spécialisés. Afin que ces agents aient une certaine efficacité dans cette tâche, il apparaît indispensable que ceux-ci aient une connaissance au moins basale en dermatologie.

Principes généraux d'un programme de lutte contre les MDP :

L'important est d'adopter une démarche globale de santé publique. Un programme rationnel doit tenir compte de certaines réalités de terrain : le personnel infirmier représente très souvent le premier, souvent le seul, contact des patients avec le système de santé; ces agents sont confrontés à de multiples problèmes de santé, souvent consommateurs de temps et d'énergie; les ressources économiques des ménages, qui supportent la plus grande partie des dépenses de santé, sont souvent réduites; enfin, l'accessibilité aux médicaments est souvent problématique. Ainsi, un tel programme de lutte contre les MDP se doit d'être simple, peu coûteux avec un bon rapport coût/efficacité, et facile à mettre en oeuvre. De plus, il devra s'intéresser à chaque niveau du système de soins : formation du personnel de santé, disponibilité des médicaments, recouvrement des coûts, et, si possible, prévention.

Il découle notamment de ceci qu'il apparaît impératif de définir des priorités dermatologiques. Un programme voulant obtenir une prise en charge correcte de toutes les MDP apparaît peu réaliste. Dans de nombreuses régions, la gale et les pyodermites se sont avérées les affections dermatologiques objectivement les plus sévères, et celles suscitant le plus de demande de la part des populations; par ailleurs, leur traitement apparaît relativement simple. Il paraît donc raisonnable de cibler le programme sur ces deux affections.

Les objectifs d'un tel programme seraient, en définitive, les suivants :

- améliorer la prise en charge des priorités dermatologiques (la gale et les pyodermites), tout particulièrement au niveau périphérique du système de santé.
- prévenir les pyodermites par une amélioration de l'hygiène.
- participer au diagnostic précoce des cas de lèpre.
- améliorer le fonctionnement voire la fréquentation des centres de santé, par une amélioration de la prise en charge des MDP.

Les principales actions à mener étant:

- la définition de traitements simples (standardisés) des MDP prioritaires.
- la formation les agents de santé de niveau périphérique à la prise en charge de ces MDP et à la reconnaissance précoce de la lèpre et de ses diagnostics différentiels les plus grossiers.
- la promotion de l'usage et de l'accessibilité de médicaments dermatologiques essentiels.
Et, en ce qui concerne la prévention:
- la définition de mesures préventives simples, qui prennent en compte les connaissances et croyances des populations en matière d'hygiène.
- et de stratégies visant à en informer les populations.

Justification d'une étude pilote:

Il s'agit d'une approche originale de ce problème des MDP, susceptible de concerner de nombreuses populations évoluant dans un contexte de PVD. Cependant, il apparaît raisonnable de mener une étude pilote, afin d'évaluer la faisabilité et la rentabilité d'un tel programme.

Propositions pratiques:

Le Mali a été identifié comme un terrain de choix pour mener une telle étude pilote:
- les MDP y représentent un problème bien documenté (1,2,3).
- les autorités maliennes ont exprimé leur intérêt pour ce type d'action sur les MDP.
- une réorganisation du système de santé y est en cours, ayant pour objectif d'améliorer la qualité des prestations de santé.
- il existe une expertise dermatologique de qualité au Mali.

Ce projet a été soumis à la Fondation Internationale de Dermatologie (FID), qui en a agréé les principes généraux. A la demande des autorités maliennes et grâce à un financement de la FID, une Réunion de concertation réunissant des représentants des différents partenaires concernés (Ministère de la Santé, FID, Institut Marchoux, OLA) s'est tenue à Bamako du 11 au 13 octobre 2000, afin de finaliser les modalités pratiques d'un tel projet.

Dans un prochain n° du Bulletin de l'ALLF, nous vous donnerons plus de précisions concernant ce projet-pilote dont on attend beaucoup et qui permettra, si l'évaluation en est positive, d'étendre cette stratégie dans les autres pays d'Afrique qui souhaiteraient en bénéficier, pour améliorer la prise en charge des maladies dermatologiques et le diagnostic précoce de la lèpre.

Références:

1. Mahé A, Prual A, Konaté M, Bobin P. Skin diseases of chidren in Mali: a public health problem. Trans R Soc Trop Med Hyg 1995;89:467-70

2. Mahé A, Thiam N'Diaye H, Bobin P. The proportion of medical consultations motivated by skin diseases in the health centers of Bamako (Republic of Mali). Int J Dermatol 1997;36:185-6.

3. Mahé A, Cissé I, Faye O, Thiam N'Diaye H, Niamba P. Skin diseases in Bamako (Mali). Int J Dermatol 1998;37:673-6

4. Symposium "public health and dermatology in developing countries" (VIIIth International Congress of Pediatric Dermatology, Paris, mai 1998). Int J Dermatol 1999;38:939-46.