Pierre Bobin

La lèpre est une maladie pour laquelle beaucoup de questions demeurent encore sans réponse, en particulier dans les domaines suivants :

• modalités de contamination
• réponse immune de l'hôte vis-à-vis de M. leprae
• pathogénie de la maladie, de la neuropathie, des réactions
• immuno-prophylaxie
• thérapeutique

Il est indispensable d'améliorer nos connaissances sur ces différents points, si l'on veut envisager une prévention, améliorer la précocité du diagnostic, traiter efficacement et rapidement la maladies, les réactions….
Donc, pour progresser dans les programmes d' " élimination " de la lèpre, dans le monde, la solution ne peut venir que de la recherche.
Mais cette activité a beaucoup décliné ces dernières années, tant en intensité que par le nombre des chercheurs impliqués. Il faut donc se réjouir des initiatives qui ont été récemment prises, comme par exemple :

Dans les différents domaines de la recherche concernant la lèpre, quels sont les progrès récemment accomplis et ceux que l'on attend pour générer de nouveaux outils nécessaires à l' amélioration des moyens prophylactiques, diagnostiques et thérapeutiques actuels ?

1. Pour mieux connaître M. leprae et répondre aux questions concernant la pathogénie de la maladie et les modalités de réponse immunologique de l' hôte : - le séquençage du génome de M. leprae qui vient d'être terminé a été une étape essentielle qui permettra d' identifier de nouvelles cibles antibiotiques, des molécules immunologiquement importantes, des séquences de base utiles pour le typage de souches de M. leprae . On le doit à Stewart Cole, de l' Institut Pasteur de Paris ( voir interview dans le Bull.ALLF no 6).
   - l' étude de la réponse immune à M. leprae permet d'identifier le rôle des cytokines ( TNFa…..) dans les réactions, le mécanisme immunopathologique des lésions nerveuses, l'interaction au niveau moléculaire de M. leprae avec le nerf.
2. Pour envisager une prévention de la lèpre et de ses complications, dans le cadre de l'immuno-prophylaxie, différents vaccins ( BCG seul, BCG+ M.leprae tués …..) sont en cours d' expérimentation ou d' évaluation ainsi que la corticothérapie systématique en début de PCT pour prévenir les neuropathies .
3. Pour améliorer le diagnostic, de nouveaux outils devraient permettre prochainement la détection de la " lèpre infection " dans une population, par des tests cutanés ( AG de 2ème génération) et le diagnostic précoce de la lèpre (notamment MB ), des réactions et des neuropathies. En ce qui concerne la détection de résistance médicamenteuse, on dispose déjà de tests rapides pour évaluer la résistance à la rifampicine ( énorme progrès par rapport à la technique d' inoculation à la souris ) .
4. Pour raccourcir la durée de la PCT et donc en améliorer la faisabilité, sont en cours d'évaluation : de nouveaux antibiotiques à activité bactéricide plus puissante (rifapentine, moxifloxacine…), de nouveaux protocoles (ROM…) et de nouvelles stratégies opérationnelles pour le traitement de la maladie elle-même et des réactions .
5. Pour juger de l'efficacité thérapeutique, des programmes permettant d'évaluer les taux de rechute après PCT sont en cours d' évaluation .

En conclusion, on peut noter des progrès dans la recherche, ( qu'elle soit fondamentale, appliquée ou opérationnelle) concernant la lèpre. Mais il reste encore beaucoup à faire pour mettre à la disposition des personnels " de terrain " les outils nécessaires à l' élimination de cette endémie .
Enfin, cette recherche doit se faire dans le cadre d'une collaboration et une inter activité entre chercheurs, bactériologistes, instituts de recherche appliquée, personnels de terrain, l'OMS, l' ILEP…….

Encart

Recommandations
pour l'orientation à donner à la recherche sur la lèpre
adoptées à l'issue du Colloque sur la recherche
organisé au siège de la Fondation Raoul Follereau
(26-27 juin 2000)

1. Un traitement préventif efficace peut être utile chez les sujets à haut risque de lèpre et la vaccination (immuno-prophylaxie) peut être un moyen d'éliminer la lèpre dans les foyers résiduels de forte endémicité. Le rapport coût / bénéfice des mesures préventives doit être mesuré.
2. De nouveaux régimes thérapeutiques basés sur l'emploi de nouveaux antibiotiques à activité bactéricide plus puissante doivent être mis au point, de manière à simplifier et raccourcir sans risque l' actuelle PCT.
3. Il faut poursuivre la validation et la mise en œuvre des méthodes rapides de détection de la résistance aux antibiotiques, notamment à la rifampicine.
4. Des efforts concertés doivent être faits pour apprécier le taux de rechute après PCT.
5. Il serait nécessaire de disposer d'outils permettant la détection dans la population de la simple infection par M. leprae et le diagnostic de la lèpre, notamment multi-bacillaire à un stade précoce.
6. Il est essentiel de mieux comprendre les mécanismes des neuropathies et des réactions de manière à pouvoir suspecter et prévenir les complications.
7. Une détection précoce et un meilleur traitement des réactions nerveuses et de l'atteinte de la fonction nerveuse sont nécessaires pour compenser les limites du traitement par les corticoïdes et par la thalidomide.
8. Il est nécessaire d'améliorer nos connaissances sur la réponse immune à M. leprae et d'identifier les facteurs liés à l'immunité protectrice.
9. Il faut profiter de l'occasion offerte par le séquençage du génome de M. leprae, qui vient juste d'être terminé, pour identifier de nouvelles cibles antibiotiques, les molécules immunologiquement importantes et les séquences de paires de base utiles pour le typage génomique des souches de M. leprae.
10. Les progrès rapides qui viennent juste d'être annoncés dans le séquençage du génome humain doivent être utilisés pour étudier, à l'échelon moléculaire, les réactions hôte- parasite et la pathogénie de la lèpre.
11. Il faut absolument continuer à fournir régulièrement les réactifs spécifiques et les matériels nécessaires à la recherche sur la lèpre.

Il est crucial que les hommes de laboratoire et ceux qui travaillent sur le terrain pour la lutte contre la lèpre coordonne leurs efforts pour que la recherche soit centrée sur le développement d 'outils utiles sur le terrain et que la recherche opérationnelle puisse promouvoir la mise en œuvre de ces outils. La coordination pourrait reposer sur des réunions régulières regroupant les hommes de laboratoire et les représentants des programmes de lutte contre la lèpre sur le terrain .

2ème encart

Association Rifapentine-Moxifloxacine-Minocycline (PMM)
pour le traitement de la lèpre

B. Ji et J. Grosset
Extrait du résumé d'une communication faite
au Congrès de léprologie d' Agra (Inde) 10-12 novembre 2000

Les objectifs de l'expérimentation sont de mesurer l' activité bactéricide contre M. leprae de différents antibiotiques et d'association de ceux-ci, chez la souris, et de comparer avec les activités d' antibiotiques bien connus. L'activité bactéricide a été déterminée par la technique de bactéricidie proportionnelle, par la technique du coussinet plantaire de la souris.
Administrée en 5 doses quotidiennes de 100mg/kg, HMR 3647 (un kétolide) et la clarithromycine ont tué respectivement 90.0 % et 74.9 % De M. leprae viables, mais la différence n'a pas été statistiquement significative entrez les 2 macrolides. Avec une simple dose, la moxifloxacine (MXFX) à la dose de 150 mg/kg a tué 92.1 % de bacilles viables, plus bactéricide qu' ofloxacine (OFLO) au même dosage. L'association MXFX- minocycline (MINO) était plus bactéricide que OFLO-MINO (OM).
La rifapentine (RPT) à la dose de 10 mg/kg a tué 99.6 % des bacilles viables , plus bactéricide que rifampicine (RMP) au même dosage et même plus actif que l'association ROM. L'association RPT-MXFX-MINO (PMM) a tué 99.9 % des bacilles viables et était légèrement plus bactéricide que RPT seul indiquant que l'association PMM montrait un effet additif contre M. leprae.
Ces résultats prometteurs justifient un essai clinique chez des patients multi-bacillaires dans lequel MM est comparé à OM, et PMM à ROM, en termes d'efficacité et de tolérance.
( nous avons rendu compte dans le précédent numéro du Bull ALLF de cet essai qui sous la responsabilité de J. Grosset et B. Ji est en cours de réalisation par S.O. Sow à l' Institut Marchoux de Bamako).